Titel

Dr. med. Günther Loewit

Wie viel Medizin überlebt der Mensch?

Widmung

Im Gedenken an meine Mutter und ihren Bruder Werner, die beide, mit einer schweren Krebserkrankung konfrontiert, der Dankbarkeit über ein erfülltes Leben den Vorzug gegenüber einem sinnlosen medizinischen Kampf um Wochen und Tage gegeben haben.

Zitat

„Aber natürlich braucht man nur auf die Natur zu schauen, um zu sehen, welchen geringen Wert sie dem Leben beimisst. Dessen Unverletzlichkeit ist eine rein menschliche Idee. Man nehme einen Schmetter­ling – 12 Millionen Federn auf seinen Flügeln, 16.000 Linsen in seinem Auge – und für einen Vogel kaum ein Maulvoll.“

Winston S. Churchill

Vorwort

Am 7. September 2011 erreicht Österreichs Bundes­regierung eine Mahnung des Internationalen Währungsfonds (IWF), mehr zu sparen. Die zurzeit geplanten Budgetkonsolidierungsmaßnahmen, heißt es in der Note, wären kaum dazu geeignet, längerfristig Österreichs rasch zunehmende Überschuldung in den Griff zu bekommen. Vor allem im Bereich Gesundheit und Pensionen würde unverantwortlich viel Geld ausgegeben, präzisiert der Bericht des IWF.

Tatsächlich wurden im Jahr 2010 11 % des BIP (Brutto­inlandsprodukt), nämlich 31,4 Milliarden Euro, für den Bereich der „Gesundheitsdienstleistungen“ ausge­geben. Im Jahr 1990 belief sich der Anteil der Gesundheitsausgaben noch auf 8,4 % des BIP. Berücksichtigt man auch noch den jährlichen Zuwachs der Wirtschaftsleistung, ergeben sich für den Zeitraum 1990 bis 2010 jährliche Steigerungen der gesundheitsrelevanten Ausgaben des Staates um 5,4 % pro Jahr. Dieser Wert liegt deutlich über dem durchschnittlichen jährlichen Wirtschaftswachstum.

Das bedeutet, dass 11 % der jährlichen Wirtschaftsleistung in ein Unterfangen investiert werden, das zumindest teilweise zum Scheitern verurteilt ist: Die moderne Medizin kann zwar die einzelnen Mitglieder der Bevölkerung weitgehend gesund und möglichst lange am Leben erhalten; den Kampf gegen den Tod wird aber auch das beste Gesundheitswesen immer verlieren. Das „Überleben des Patienten“ ist stets nur eines auf Zeit.

Trotz der gewaltigen Geldsummen, die ins Gesundheitssystem gepumpt werden, sind in Österreich – wie auch in den meisten anderen Industriestaaten – mehr Menschen „krank“ als je zuvor. Rechnet man die Zahlen der einzelnen medizinischen Fachgesellschaften zusammen, stellt sich heraus, dass es scheinbar mehr Patienten als Einwohner gibt. So litten z.B. laut Österreichischer Diabetesgesellschaft 2011 ca. 600.000 Menschen an Diabetes – in einer Veröffentlichung der Statistik Austria aus dem Jahr 2007 waren es noch 390.000 Personen. Ähnliche Entwicklungen gibt es bei den Fallzahlen von Bluthochdruckpatienten. So soll es in Österreich mehr als 1,5 Millionen Erkrankte geben, von denen 750.000 noch gar nicht diagnostiziert und lediglich 200.000 zufriedenstellend behandelt sind. Jeder vierte Einwohner des Landes gibt an, zumindest zeitweise an einem Burnout-Syndrom zu leiden, 10 % der Bevölkerung sind an einer Depression erkrankt. 390.000 Menschen leiden an Osteoporose.

Diese Aufzählung könnte beliebig fortgesetzt werden. Dass es dennoch vereinzelt „Gesunde“ in diesem Land gibt, ist nur durch die Multimorbidität (= mehrere Krankheiten zugleich) einzelner Patientengruppen, und durch den Widerstand von Gesundheitssystem­verweigerern zu erklären.

Auch am überproportional hohen Prozentsatz von teuren Frühpensionierungen hat unser medizinisches Versorgungsmodell einen nicht unwesentlichen Anteil. Lag der Anteil von krankheitsbedingten Frühpensionierungen 1995 noch bei 14.871 Fällen, so wurden 2009 von den Pensionsversicherungen bereits 30.131 krankheitsbedingte Frührenten zuerkannt. Von 1975 bis 2009 stieg der Anteil der Pensionen wegen „dauernder Erwerbsunfähigkeit“ von 284.440 auf 459.710 Fälle. Ein nicht unbeträchtlicher Anteil, wenn man zugrunde legt, dass im Jahr 2010 in Österreich 2.681.391 Menschen eine staatliche Pension erhielten.

Was läuft also falsch, und welche Lösungsansätze bieten sich an? Sind 31,4 Milliarden Euro pro Jahr für Gesundheit etwa zu wenig?

Wird man das „medizinische Wissen und Können“ von heute, all die gängigen „Behandlungsstandards“ und „medikamentösen Errungenschaften“ mit den Augen von morgen betrachten, so müssen sie unweigerlich unvollständig, teilweise schädlich und stümperhaft erscheinen. Das ist zumindest anzunehmen, wenn man einen Blick vom Heute aufs Gestern richtet. Denn die Medizingeschichte ist durchsetzt von Irrwegen in Diagnose und Therapie, und voll von ärztlicher Anmaßung sowie falschen Patientenerwartungen.

Jahrhundertelang ließen Ärzte mit bestem Wissen und Gewissen zur Ader und setzten Blutegel gegen Krankheiten, über deren Entstehung und Herkunft sie genausoviel bzw. -wenig wussten, wie wir heute über die Entstehung geistiger Krankheiten, bösartiger Tumore oder rheumatischer Erkrankungen. Und dennoch wurden unsere früheren Kollegen (aus heutiger Sicht wären sie zum Teil Kurpfuscher und Scharlatane) von der damaligen Gesellschaft als ehrenwerte Männer (die erste Ärztin promovierte 1849 in den USA) wahrgenommen. Manche von ihnen haben auch heute noch klingende Namen.

Unzweifelhaft ist aber die Tatsache, dass ihre Bemühungen jede Menge Leid gemildert, ihre Worte Hoffnung und Kraft gespendet haben, und alleine schon ihr Anblick am Krankenbett Linderung bedeutet hat. Aber auch wenn unzählige Menschen im Lauf der Zeit an und wegen der Medizin zugrunde gegangen sind, so hat die Menschheit an sich souverän überlebt.

Man muss aber gar nicht weit in die Vergangenheit zurückblicken, um zu erkennen, dass der Wert des menschlichen Lebens und damit auch der der Gesundheit nicht immer derselbe ist. Betrachtet man die unzähligen Schlachtfelder der beiden Weltkriege, der Balkankriege oder der blutigen Auseinanderset­z­ungen im Afrika unserer Tage, wird deutlich, dass Wert und Würde des Menschen enormen historischen und geografischen Schwankungen ausgesetzt waren und bis heute sind.

Solche Überlegungen stehen in krassem Widerspruch zu den Ansprüchen einer postmodernen Gesellschaft an „ihre“ medizinische Versorgung. Denn bestmögliche ärztliche Betreuung zu jeder Zeit und an jedem Ort haben sich als scheinbar selbstverständ­liches Grundrecht etabliert. Und wer sich urlaubs­bedingt einmal außerhalb der geografischen Grenzen dieser „Selbstverständlichkeit“ befindet, wird, sofern er sich rechtzeitig versichern hat lassen, mit dem Ambulanzjet nach Hause geflogen. Zu groß ist das Misstrauen in die medizinischen Fähigkeiten fremder Kulturen. Denn medizinisch gesehen hat die Globalisierung noch nicht einmal begonnen.

Konkret: Für eine HIV-Infektion in Zentralafrika gelten im Vergleich zur gleichen Erkrankung in unserem Gesellschaftsbereich völlig andere ethische und medizinische Standards. Dies zu leugnen wäre Realitätsverweigerung.

Geld ist also offensichtlich ein wesentlicher Be­standteil moderner Medizin und ihrer Möglichkeiten. Damit ist auch die medizinische Ethik relativ und geldabhängig.

Eine Änderung dieser Situation ist weder zu erwarten, noch ist eine solche das Ziel dieses Buches. Es soll auch keinesfalls den Idealismus unzähliger Forscher und Ärzte in Frage stellen, oder in Zweifel ziehen, dass die moderne Medizin wesentlich zur Verlängerung der Lebenserwartung der Menschen in unseren Breitengraden beigetragen hat. Medizinische Hilfe und Lebensbegleitung sind unverzichtbare Bestandteile eines modernen Lebens.

Dieses Buch will lediglich Fragen stellen.

Es will den modernen Menschen und die Medizin seiner Zeit einer kritischen Betrachtung unter­ziehen. Und es will untersuchen, wie sich grund­legende Verhaltensmuster der Gesellschaft, die sich in allen großen geschichtlichen Themen wiederspiegeln, in der Medizin äußern: Etwa die Gewinnsucht und das Machtstreben des Menschen, das einseitige Ausnützen von Abhängigkeitsverhältnissen, wie die Arzt-Patient-­Beziehung eines darstellt, und viele andere Mechanismen, die seit Jahrtausenden die menschliche Realität kennzeichnen.

Dieser Blickwinkel wird nicht zuletzt zeigen, dass die sogenannte zeitgemäße Medizin – so wie auch Religion oder Politik – stets eine Reaktion auf die Lebensumstände von Menschen einer gewissen Epoche darstellt, die von ihrem Kontext nicht zu trennen ist.

Und schließlich soll dieses Buch auch die Frage stellen, ob die Summen, die wir heute für das Thema „Gesundheit“ ausgeben, in einer sinnvollen Relation zum Nutzen für die Gesellschaft stehen – und ob das Ziel, ein gutes, erfülltes Leben zu führen, tatsächlich so eng mit einer möglichst langen Lebensdauer zusammenhängt, wie wir heute zu glauben scheinen.

Günther Loewit

Irrtümer.
Eine Einleitung

Die Medizingeschichte ist eine Geschichte von Irrtümern. Aber in einem Punkt hat sich die Medizin nie geirrt: Im Gefühl ihrer Bedeutung, sowohl für den einzelnen Patienten als auch für die Gesellschaft – und den damit verbundenen politischen und geschäftlichen Möglichkeiten. Die heilende Hand war im Anschluss an die Behandlung stets auch die geöffnet hingehaltene, wenn es um die Honorierung der medizinischen Leistung ging. Daran hat sich im Wesentlichen bis in unsere Tage nichts geändert. Auch wenn Medizin bisweilen von Idealisten betrieben wird, die sich z.B. bei „Ärzte ohne Grenzen“ engagieren, so stehen doch im Hintergrund in Form von Gesundheitssystem und Pharmaindustrie gewaltige Macht- und Wirtschaftsapparate, die längst erkannt haben, welche finanziellen Möglichkeiten die Heilkunst eröffnet. Deren Strukturen werden so gut wie ausschließlich von Nichtärzten betrieben. Somit sind Ärzte, soweit sie nicht als reine Privatärzte freiberuflich tätig sind, in ihren Entscheidungen eng an das jeweils etablierte medizinische System gebunden. Denn auch die niedergelassenen Allgemeinmediziner und Fachärzte unterliegen in weiten Bereichen den strikten Vorgaben und Kontrollen von Politik und Krankenkassen.

Die im Gesetz festgeschriebene Freiheit des einzelnen Arztes in Diagnose und Therapie gibt es schon lange nicht mehr, und das Gleiche gilt für Forschung und Lehre. Waren bis in die zweite Hälfte des vergangenen Jahrhunderts Forschung und Lehre noch fest in Händen der Universitäten, so hat sich mittlerweile still und heimlich die Pharmaindustrie dieser Kompetenzen weitgehend bemächtigt. Die Inhalte ärzt­licher Fortbildung werden größtenteils von der Pharmaindustrie bestimmt. Ebenso sind die „Guidelines“ der EBM („Evidence-Based Medicine“) nach den jeweils neuesten pharmakologischen Forschungsergebnissen formuliert. Mit dieser Entwicklung wurde der Politik ein Werkzeug in die Hand gegeben, das Wirken der Ärzte zu dirigieren und zu kontrollieren. Nach dem Motto „Alle Macht dem Staat und den Konzernen“ sollten Ärzte nur noch mittelbar und nachvollziehbar ihr Werk am Menschen verrichten. Für unmittelbare, individuelle medizinische Vorgangsweisen bleiben in der EBM wenig Spielräume. Dem Mythos einer freien und unabhängigen Ärzteschaft steht in der Realität eine streng kontrollierte und reglementierte Berufsgruppe gegenüber. Diese politisch festgeschriebene Realität steht aber bisweilen in deutlichem Widerspruch zu den Erwartungen kranker Menschen.

In einem medizinischen Lehrbuch aus dem Jahr 1986, das damals zu den Standardwerken zählte, kann man folgenden Satz lesen:

„Die durch neuere Erkenntnisse immer komplizierter werdenden unterschiedlichen Regelkreise für wichtige Lebensvorgänge sind am allgemeinen Beispiel einer neuroendokrinen Regelstrecke darstellbar.“ Der Autor, ein anerkannter Wissenschaftler, beschreibt durch seinen kleinen sprachlichen Irrtum ein Dilemma der modernen Medizin. Denn natürlich werden die Regelkreise im menschlichen Körper nicht „immer komplizierter“. Die Anatomie und Physiologie des Menschen ist seit Jahrtausenden unverändert geblieben. Nur unser Einblick in Funktion und Aufbau des menschlichen Körpers wird immer tiefer und genauer. Mit zunehmender Tiefe der Forschung erscheinen die funktionellen Zusammenhänge des menschlichen Organismus immer komplexer, wird das Verständnis für Zusammenhänge schwieriger. Und mit jedem dieser Erkenntnisschritte werden mögliche neue therapeutische Zugänge zu einer Erkrankung vermutet und gesucht.

Dieses Dilemma lässt sich durch einen bildlichen Vergleich darstellen:

Eine Gruppe von Technikern und Wissenschaftlern er­forscht einen großen Fluss, der immer wieder Wohngebiet überschwemmt und Ackerland unkontrollierbar überflutet. Sie beschließen, ausgehend vom Mündungsgebiet, die Herkunft der Wassermassen zu erkunden und herauszufinden, wo sie in den natürlichen Ablauf eingreifen können, um das Unheil der Überschwemmungen zu bekämpfen.

Irgendwann stoßen sie bei ihrer Wanderung stromaufwärts auf eine erste Gabelung, bei der zwei Flüsse zusammenfließen. Und sofort sehen sie auch die Möglichkeit, durch die Errichtung einer Staumauer bei einem der Zuläufe das Wasservolumen im Unterlauf besser regeln zu können. Aber die Forscher sind noch nicht zufrieden.

Sie teilen sich in zwei Gruppen und verfolgen ab jetzt getrennt die beiden zuführenden Flüsse weiter stromaufwärts. Dabei entdecken sie naturgemäß immer mehr Verzweigungen und Verästelungen der Wasseradern. Und mit jeder dieser Verästelungen sehen die Forscher neue Möglichkeiten, den Fluss der Wassermassen besser, weil näher am Ursprung, beeinflussen zu können.

Weil sie sich aber an jeder Weggabelung erneut in Untergruppen teilen müssen, haben sie den Kontakt untereinander schon längst auf ein Minimum reduzieren müssen. Zwar treffen sie sich vereinbarungsgemäß von Zeit zu Zeit, um einander ihre Erkenntnisse mitzuteilen und sich auszutauschen, aber den großen Überblick haben sie schon längst verloren. Trotzdem sieht jede Gruppe ihre eigenen Forschungsergebnisse als bahnbrechend an und vermeint die jeweils beste Lösung zur Vermeidung der Überschwemmungen gefunden zu haben. Die einen schlagen vor, einzelne Zuläufe trockenzulegen oder aufzustauen, andere wollen ausgesuchte Wasserläufe umleiten oder durch vorzeitige Zusammenführung und allerlei weitere Maßnahmen die Kontrollierbarkeit des Wassernetzes verbessern.

Nichts anderes geschieht seit Jahrzehnten in der medizinischen Forschung. Immer werden neue, kleinere Regelkreise, feinere Zusammenhänge von biologischen Steuerungen ans Tageslicht gebracht. Mit jeder neuen Erkenntnis entstehen neue Hoffnungen, Erkrankungen endlich an der Wurzel behandeln zu können. Mit jeder bahnbrechenden Entdeckung von bislang unbekannten Zusammenhängen rückt der Traum vom ewigen Leben ein klein wenig näher. Immer ist die Pharmaindustrie zur Stelle und bemüht sich nach Kräften und oft auch redlich, ein entsprechendes Produkt herstellen und am Markt platzieren zu können. Sie wird damit nicht nur ihren eigenen ökonomischen Bedürfnissen gerecht, sondern auch der Erwartungshaltung einer ganzen Gesellschaft, die da lautet: Medizinische Behandlung bedeutet, dass stets die geeignete Tablette verfügbar ist.

Aber das Auffinden der jeweils letzten und allerletzten Wurzelspitzen gestaltet sich äußerst schwierig. Und es gelingt nur sehr schwer, häufig auch gar nicht, Wirkung und unerwünschte Nebenwirkungen bei der Behandlung eines Problems in den Griff zu bekommen. Denn jede Umleitung oder Trockenlegung eines Flussarmes, um beim obigen Beispiel zu bleiben, hat eine Kaskade von ökologischen, in der Medizin eben biologischen, Veränderungen zur Folge. Viele tragische Beispiele aus der Geschichte der Pharmaindustrie zeigen, dass es so gut wie nie gelingt, Wirkung ohne Nebenwirkung zu erzielen. Daran kann auch die beste Werbestrategie für ein neues Produkt nichts ändern.

Und zugleich ist es so gut wie unmöglich, punktgenaue Ursachen für die Entstehung einer Krankheit ausfindig zu machen. Für die meisten Erkrankungen gibt es multifaktorielle Entstehungsmuster, bei denen verschiedenste Faktoren zusammenspielen: Für nicht insulinpflichtigen Diabetes mellitus können etwa das Lebensalter, die genetische Veranlagung, Übergewicht, mangelnde Bewegung, falsche Ernährung, Stress und andere psychosoziale Faktoren als Ursache aufge­listet werden. Daraus ergibt sich zwangsläufig die Frage, ob, wann und wie medizinisch-pharmakologisch eingegriffen werden soll.

Aus volkswirtschaftlicher Sicht wäre es wichtig, den Begriff „medizinisch-pharmakologisch“ in seine zwei Komponenten zu teilen. Als Arzt medizinisch tätig zu sein ist nämlich nicht gleichbedeutend mit dem reflexartigen Verordnen von Medikamenten – ein auch unter jungen Medizinern weit verbreiteter Irrtum. Denn gerade in Anbetracht galoppierender Staatsschulden sollte kostengünstigeren und natür­licheren Behandlungsformen der Vorzug gegeben werden. Im angeführten Beispiel der Blutzucker­erkrankung kann ein gut auf seine Rolle vorbereiteter Arzt im Gespräch etliche Heilungs- und Behandlungsansätze vermitteln. Auch wenn das nicht im Interesse der Medikamentenhersteller liegt. Unbestreitbar billiger, aber ebenso effektiv wie die Einnahme von Tabletten wäre im Fall des Diabetespatienten die Reduktion der täglichen Kalorien­zufuhr, verbunden mit einer Verminderung des Körper­gewichts, regelmäßiges sportliches Engagement und andere nicht pharmakologische Maßnahmen. Nur: So weit das Auge reicht, gibt es zurzeit keine ärzt­liche oder staatliche Autorität, die ein solches Denken umsetzen wollte oder könnte; zu bequem ist der Weg, einen erhöhten Blutzuckerspiegel durch die Einnahme von Medikamenten zu senken und parallel dazu das ungesunde Wohlstandsleben auch weiterhin nicht in Frage stellen zu müssen.

Einen besonderen Blick verdient sich in Anbetracht des Gesagten die Psychiatrie, deren Aufgabengebiet, sowohl in der Wahrnehmung von Ärzten als auch von Patienten, heute auf besonders schwere Fälle geistiger Erkrankungen reduziert ist. Dabei bedeutet „Psychiatrie“ aus dem Griechischen übersetzt eigentlich „Arzt für die Seele“. Davon ist die heutige Medizin weit entfernt. Sie erkennt lediglich pharmakologisch therapierbare Erkrankungen als solche an. Der Rest an „empfundenen Leiden“ wird der Psychologie überlassen. An diesem Manko leidet die moderne Medizin mehr, als ihr bewusst ist. Nach wie vor führt kein Weg an der ganzheitlichen Betrachtung des Menschen vorbei. Und der ist eben mehr als die Summe seiner Organe und Regelkreise. Auch wenn die Seele nicht anantomisch dingfest gemacht werden kann, ihr Mitwirken bei der Entstehung und Heilung von Krankheiten ist offensichtlich. Viele schulmedizinisch nicht erklärbare Phänomene sind eine Folge seelischer Vorgänge. Und selbst wenn einzelne psychosomatische Zusammenhänge wissenschaftlich nicht eindeutig dargestellt werden können, wäre die Schulmedizin gut beraten, zumindest die Möglichkeit solcher Vorgänge im menschlichen Ganzen nicht a priori in Frage zu stellen.